Хронический активный гепатит

В настоящее время гепатологи большин­ства стран определяют хронический активный гепатит (ХАГ) как синоним морфологически установленного хронического агрес­сивного гепатита без трансформации в цирроз. Для более точ­ного определения тактики лечения желательно знать гистологи­ческую стадию процесса и, главное, степень его активности. При легкой и умеренной активности показана уже рассмотренная гепатопротективная терапия, а от глюкокортикоидов и других иммунодепрессантов целесообразно воздерживаться. Их следует применять лишь у больных хроническим активным гепатитом с высокой степенью активности, с учетом противопоказаний, в том числе общего характера. Одна­ко даже при выраженной активности процесса показания к имму-носупрессивной терапии остаются не во всем установившимися. Безусловно, оправданным является использование этих средств лишь при так называемом люпоидном гепатите. В то же время некоторые авторы не рекомендуют назначать преднизолон и ци-тостатические агенты при доказанной вирусной и алкогольной природе хронического активного гепатита , а также при неустраненных инфекционных очагах [Muting D. et al., 1984].

Степень воспалительного процесса гепатита

Все же определение показаний к использованию упомянутых средств должно исходить не только из этиологии, но и из особен­ностей клинического течения ХАГ. Сюда, в частности, относится степень активности воспалительного процесса. По 3. Г. Апросиной и соавт. (1985), признаками высокой активности ХАГ могут служить 10-кратное увеличение значений аланинтрансаминазы или 5-кратное ее увеличение, наряду с 2-кратным повышением уровня сывороточных у-глобулинов и/или наличием при гистоло­гическом изучении биоптатов печени мостовидных или мульти-лобулярных некрозов гепатоцитов (см. рис. 3). В качестве веских показаний к иммуносупрессивной терапии они, помимо активности процесса, рассматривают выраженность внепеченочных проявле­ний. До настоящего времени нельзя считать решенным вопрос о возможности применения иммуносупрессивных средств боль­ным ХАГ, относящимся к группе НВ^А^-положительных. В конце 70-х и начале 80-х годов большинство исследователей относили серопозитивность к четким противопоказаниям к применению глюкокортикоидной терапии и считали ее оправданной только при очень выраженной активности процесса и достоверном ис­ключении первичной опухоли печени. Прогрессирующий цирроз и портальная гипертония также расценивались как относитель­ные противопоказания для этой формы лечения. По мнению не­которых авторов, только 10% больных с HB.Ag-положительным ХАГ и высокой степенью активности патологического процесса нуждались в иммуносупрессивной терапии. Однако G. Qiusti и соавт. (1984), суммировавшие опыт 12 крупных итальянских центров (около 900 больных ХАГ), показали, что иммуносупрес-сивная терапия оказалась одинаково эффективной как у HBgAg-положительных, так и у HB.Ag-отрицательных больных ХАГ. По-видимому, этот принципиально важный вопрос требует даль­нейших исследований.

Базисное лечение хронического активного гепатита

Касаясь базисной терапии больных ХАГ, следует отметить, что она проводится на фоне диеты в рамках стола № о. При этом ограничиваются экстрактивные вещества и богатые холестерином продукты (жирные сорта мяса и рыбы), острые закуски и при­правы, жареное, соленые и копченые продукты. Количество клет­чатки должно быть несколько увеличенным. В фазе ремиссии суточный рацион содержит 90—100 г белков, 90—100 г жиров, 350—400 г углеводов, что составляет в среднем 3000—3500 ккал. Однако D. Muting и соавт. (1984) максимально «либерализуют» диету, считая, что она должна быть только физиологичной, но с категорическим запрещением алкоголя. В фазу обострения процесса рекомендуется более строгая диета, механически и хи­мически щадящая. Запрещаются свиное, баранье, гусиное сало, шпиг, продукты, богатые экстрактивными веществами, а при про­явлениях печеночной недостаточности резко ограничивается коли­чество белка в рационе, вплоть до полного исключения его живот­ного компонента.

Всем больным ХАГ должны резко ограничиваться физические нагрузки, так как установлено, что они (быстрая ходьба, подъем тяжестей, бег и др.) могут сопровождаться существенным по­вышением уровня трансаминаз в крови, которое указывает на активизацию в печени процессов цитолиза [Muting D. et al., 1984].

Базисная терапия диетой и гепатопротективньши препара­тами с исключением гепатотоксических лекарств может продол­жаться до полугода, и, лишь убедившись в ее неэффективности, допустимо прибегать к иммуносупрессивным средствам. Послед­ние включают глюкокортикоиды (преднизолон) и цитостатики (предпочтительнее имуран или азатиоприн, так как другие пред­ставители этой группы лекарственных средств оказались менее эффективными и наделенными большей гепатотоксичностью). На иммуногенез влияют также хинолиновые производные: де-лагил — по 0,25 г или плаквенил — по 0,2 г (1—2 таблетки на ночь). Их нельзя причислить к собственно цитостатическим агентам, и обычно назначают эти препараты в сочетании с дру­гими средствами. Первые 4—6 нед иммуносупрессивную терапию следует проводить в стационаре, а затем — амбулаторно [Не-лиус Д., 1984]. Во время ее осуществления рекомендуется сле­дующий гематологический контроль:

— лейкоциты: вначале 2 раза в неделю, позднее — 1 раз в месяц;

— тромбоциты: вначале 1 раз в неделю, позднее 1 раз в месяц;

— гемоглобин нлп гс^зтокрнт: ! р^,-; и .иош. ikе кильки не­обычна точка зрения W. Cooksle и соавт. (1984), которые счита­ют, что гормонотерапия показана только тем больным ХАГ, v которых имеются морфологические признаки цирроза печени или мостовидные некрозы (!).

Существуют две основные схемы лечения ХАГ с применением больших и средних доз стероидов (табл. 5, 6). При лечении по 2-й схеме (см. табл. 6) отчетливое клиническое улучшение наступает примерно через 1—1,5 мес, положительная динамика биохимиче­ских показателей — через 3—4 мес, морфологических измене­ний—через 6—12 мес. Большинство гепатологов склоняются в настоящее время в пользу назначения относительно малых или средних доз двух препаратов, чаще всего, преднизолона по 5— 10 мг и азатиоприна по 50—100 мг, длительно, по типу «перма­нентной» терапии, поддерживающими дозами в течение многих месяцев и даже нескольких лет.

Оговорим только, что представленные в табл. 5 и 6 схемы иммуносупрессивной терапии не следует воспринимать как догму. Они служат для врача лишь ориентиром. Очевидно, что продол­жительность назначения тех или иных доз преднизолона должна согласовываться с клинической динамикой заболевания и инди­видуальной реакцией больных на препарат. Приходится видеть, что подчас даже небольшие дозы преднизолона индуцируют явные проявления ятрогенного кушингоида, тогда как в других

Таблица 5

Схема лечения больных с тяжелыми формами ХАГ иммунодепрессантами:

преднизолоном изолированно или в сочетании с азатиоприном [Тареев Е. М., Апросина 3. Г., 1980: Апросина 3. Г. и др., 1985]

Применяе

мое средство

Режим

преднизолон

преднизолон в комбинации с азатиоприном *

Начальный

60 мг в день в течение 1 нед. 40 мг в день в те-

30 мг в день в течение 1 нед. 30 мг в день в течение 1 нед

Поддерживающий до наступления ремиссии

Постепенное сниже­ние дозы и отмена пре­парата в течение 6 нед

Постепенное снижение до­зы и отмена препаратов в течение 6 нед

При обострении

Схема начального пе­риода

Схема начального периода

Неудачное лечение

60 мг в день. Осто­рожное снижение дозы

Таблица б

Схема лечения малыми дозами иммунодепрессантов больных ХАГ [Подьпюва С. Л., 1976, 1978. 19841

Пои меняемое спепгт

RO

Режим

преднизолоя *

преднизолон **+азатио-п р и и

преднизолон+делагил (плаквенил)

Началь­ный

15—20 мг в течение 1 1,5 мес

5—10—15 мг+50— 100 мг в течение 1— 1,5 мес

10—15 мг +0,25 г— 0,5 г (12 таблетки)

Поддер­живающий

5-10 мг в течение многих

5—10 мг+50 мг в течение многих месяцев

5—10 мг+0,25 (1 таб­летка)

При обо­стрении

месяцев, лет Схема на­чального пе­риода

Схема начального пе­риода

Схема начального пе­риода

* При люпоидном гепатите начальная доза преднизолона увеличивается до 30 мг. ** Изолированное назначение азатиоприна оказалось неэффективным.

случаях гораздо большие дозы не вызывают заметных изменений внешнего облика пациентов. Между тем в литературе имеются указания, что некоторая степень указанного побочного действия и появление отчетливого лейкоцитоза служат свидетельством эффективности дозировки, чему отвечают положительные резуль­таты лечения.

Иммуносупрессивная терапия

По данным 3. Г. Апросиной и соавт. (1985), иммуносупрессивная терапия (она назначалась и серопозитивным больным ХАГ) вызывала ремиссию в 46,8% случаев, улучшение — у 42,5%, а оказалась неэффективной только у 10,7% больных.

X. X. Мансуров и соавт. (1983), по данным морфометрии биоптатов печени в динамике (через 6 мес и 2—3 года после начала лечения), убедительно показали уменьшение дистрофических из­менений и некрозов гепатоцитов, а также числа агрессивных лимфоцитов у больных с серонегативными ХАГ, длительно полу­чавших преднизолон. В то же время у больных с серопозитивной формой гормональная терапия вызывала иммуносупрессию, но вместе с тем усиливала некробиотические процессы, а также воспалительную реакцию в печени, что могло указывать на акти­визацию репликации вируса.

В качестве критериев полностью успешного лечения ХАГ иммуносупрессивными средствами рассматриваются следующие параметры: при морфологическом исследовании—легкий оста­точный фиброз или нормализация структуры органа, отсутствие признаков цирротических изменений; при лабораторном иссле­довании — нормальные значения ACT на фоне повседневных фи­зических нагрузок. Наряду с этим должна быть достигнута про-

41ессиональная реабилитация и в течение 5 лет отсутствовать рецидивы заболевания [Muting D. et al., 1984].